Вопрос; "Да"; "Нет";
1. Считаете ли вы, что пьёте не больше, чем другие люди?; ; 2;
2. Бывало ли, что после употребления алкоголя вы не могли вспомнить события предыдущего вечера?; 2;
3. Выражали ли ваши близкие или друзья обеспокоенность по поводу вашего употребления алкоголя?; 2;
4. Можете ли вы остановиться после нескольких рюмок, не испытывая желания выпить больше?; ; 2;
5. Чувствовали ли вы когда-либо стыд или вину из-за того, что выпивали?; 1;
6. Считают ли ваши близкие, что вы пьёте не больше, чем другие?; ; 2;
7. Можете ли вы прекратить пить, когда захотите?; ; 2;
8. Посещали ли вы когда-либо собрания Анонимных Алкоголиков?; 5;
9. Бывали ли у вас драки или ссоры, когда вы были пьяны?; 1;
10. Возникали ли у вас конфликты с семьёй или друзьями после употребления алкоголя?; 2;
11. Обращались ли ваши близкие за помощью к врачу из-за вашего употребления алкоголя?; 2;
12. Теряли ли вы друзей из-за вашего пьянства?; 2;
13. Возникали ли у вас проблемы на работе из-за употребления алкоголя?; 2;
14. Были ли вы уволены или предупреждены на работе из-за пьянства?; 2;
15. Пропускали ли вы работу более двух дней подряд из-за употребления алкоголя?; 2;
16. Пьёте ли вы по утрам?; 1;
17. Диагностировали ли у вас заболевания печени, связанные с употреблением алкоголя?; 2;
18. Испытывали ли вы галлюцинации после употребления алкоголя?; 2;
19. Обращались ли вы за помощью к кому-либо, чтобы справиться с проблемой алкоголизма?; 5;
20. Проходили ли вы лечение от алкоголизма в стационаре?; 5;
21. Были ли вы когда-либо пациентом психиатрической или наркологической клиники из-за проблем с алкоголем?; 2;
22. Обращались ли вы за помощью к священнику, врачу или социальному работнику из-за проблем, связанных с употреблением алкоголя?
23. Управляли ли вы транспортным средством в состоянии алкогольного опьянения?
24. Были ли вы задержаны полицией за поведение, связанное с употреблением алкоголя?; 2;
